Formulare für den Blankodruck

Alle bundesweit einheitlichen vertragsärztlichen Formulare und Psychotherapieformulare mit den Ausnahmen Muster 16 (Rezept) und BTM-Rezept (Betäubungsmittelrezept) können generell für das Verfahren der Blankoformularbedruckung (Blankodruck) von der KBV zertifiziert werden. Die Softwarehäuser erhalten die notwendigen Informationen und erforderlichen Unterlagen bei der KBV.

Liste der bundesweit einheitlichen Formulare, die für den Blankodruck freigegeben sind

  • Muster 01 Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
  • Muster 02 Verordnung von Krankenhausbehandlung
  • Muster 03 Bescheinigung über den mutmaßlichen Tag der Entbindung
  • Muster 04 Verordnung einer Krankenbeförderung
  • Muster 06 Überweisungs-/Abrechnungsschein
  • Muster 07 Überweisungsschein Psychotherapie
  • Muster 08 Sehhilfenverordnung
  • Muster 08a Verordnung von vergrößernden Sehhilfen
  • Muster 09 Ärztliche Bescheinigung für die Gewährung von Mutterschaftsgeld bei Frühgeburten
  • Muster 10 Überweisungs-/Abrechnungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung
  • Muster 10a Anforderungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen bei Laborgemeinschaften
  • Muster 11 Bericht für den medizinischen Dienst
  • Muster 12 Verordnung häuslicher Krankenpflege
  • Muster 13 Maßnahmen der Physikalischen Therapie
  • Muster 14 Maßnahmen der Stimm-, Sprech-, und Sprachtherapie
  • Muster 15 Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe
  • Muster 17 Bescheinigung für die Krankengeldzahlung
  • Muster 18 Maßnahmen der Ergotherapie
  • Muster 19 Abrechnungsschein für ärztlichen Notfalldienst, Urlaubs- bzw. Krankheitsvertretung
  • Muster 20 Wiedereingliederung in das Erwerbsleben
  • Muster 21 Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes
  • Muster 22 Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie
  • Muster 25 Anregung einer ambulanten Vorsorgeleistung in anerk. Kurorten
  • Muster 26 Verordnung Soziotherapie gem. § 37a SGB V
  • Muster 27 Soziotherapeutischer Betreuungsplan gem. § 37a SGB V
  • Muster 28 Verordnung bei Überweisung zur Indikationsstellung für Soziotherapie
  • Muster 30 Berichtsvordruck Gesundheitsuntersuchung
  • Muster 39 Krebsfrüherkennung Frauen
  • Muster 40 Krebsfrüherkennung Männer
  • Muster 41 Arztanfrage
  • Muster 50 Anfrage auf Zuständigkeit einer anderen Kasse
  • Muster 51 Anfrage auf Zuständigkeit eines sonstigen Kostenträgers
  • Muster 52 Anfrage auf Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit
  • Muster 53 Anfrage zum Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeit
  • Muster 55 Bescheinigung zum Erreichen der Belastungsgrenze zur Feststellung einer schweren chronischen Krankheit im Sinne des §62 SGB V
  • Muster 56 Antrag auf Kostenübernahme
  • Muster 60 Einleitung von Leistungen zur Rehabilitation oder alternativen Angeboten
  • Muster 61 Verordnung von medizinischer Rehabilitation
  • Muster 63 Verordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV)
  • Muster 70 Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gem. § 27 a SGB V
  • Muster 70a Folgebehandlungsplan für Maßnahmen zur künstl. Befruchtung gem. § 27 a SGB V
  • Muster 71 Erstantrag besondere Arzneimitteltherapie
  • Muster 71a Weiterverordnung/Folgeantrag besondere Arzneimitteltherapie
  • Muster 80 Dokumentation des Behandlungsanspruchs von im Ausland Versicherten
  • Muster 81 Erklärung des im EU- bzw. EWR-Ausland oder der Schweiz versicherten Patienten bei Inanspruchnahme von Sachleistungen

Liste der psychotherapeutischen Formulare für den Blankodruck. Psychotherapieformulare (ohne Barcode, kein Sicherheitspapier erforderlich)

  • PTV 1 Antrag des Versicherten auf Psychotherapie
  • PTV 2 Angaben des Therapeuten zum Antrag des Versicherten
  • PT 3 (K) Bericht an den Gutachter (Psychotherapie)